علل ناباروری و نازایی در زنان

علل نازایی درزنان

علل در زنان به ترتیب شیوع عبارتند از :
۱ ـ اختلالات مربوط به لوله های رحمی
۲ ـ عدم تخمک گذاری (اختلالات مربوط به تخمدان(
۳ ـ اختلالات گردن رحم
۴ ـ آندومتریوز
۵ ـ علل رحمی

نیمی از موارد نازائی به علت اختلال در کار تخمک گذاری تخمدانها است . اگر زن به طور منظم قاعده شود ، دلیل بر تخمک گذاری مناسب است و اگر قاعدگی او نامرتب باشد ، تخمک گذاری مناسبی وجود ندارد که باید علت آن بررسی شود . فقط حاملگی نشان قطعیت تخمک گذاری است.

دسته بندی اختلالات تخمک گذاری بر اساس طبقه بندی WHO بدین ترتیب می باشد:

گروه (I)

Hypothalamic amenorrhea Hypogondotropic hypogonadal anovulation

این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. در این افراد سطح سرمی FSH پایین یا طبیعی و سطح سرمی استرادیول پایین می باشد که ناشی از کاهش ترشح هورمونهای GnRH (هورمون آزاد کننده گونادوتروپین) و یا بی تفاوتی هیپوفیز در پاسخگویی به GnRH می باشد. افراد این دسته معمولاً آمنوره دارند.

گروه (II)

Normogonadotropic normoestrogenic anovulation

گروه دوم، ۶۰ تا ۸۵ درصد موارد را شامل می شود. ممکن است ترشح گونادوتروپین ها و استروژنها در این زنان طبیعی باشد ولی ترشح FSH طی مرحله فولیکولی چرخه، زیر مقدار طبیعی آن باشد. زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک در این گروه قرار می گیرند. تعدادی از افراد این گروه تخمک گذاری طبیعی دارند به خصوص آنهایی که الیگومنوره دارند.

گروه (III)

Hypergonadotropic Hypoestrogenic anovulation

گروه سوم، ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد را شامل می شود. از علل اصلی آن نارسایی زودرس تخمدان (فقدان فولیکول های تخمدانی به خاطر یائسگی زودرس) و مقاومت تخمدانی (شکل فولیکولی) می باشد. اکثر این زنان آمنوره دارند و معمولاً به درمان پاسخ نمی دهند.

گروه (IV)

Hyperprolactinemic anovulation

این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. به علت هیپرپرولاکتینمی، گونادوتروپین ها و در نتیجه ترشح استروژن مهار می شود. این افراد ممکن است دارای چرخه های بدون تخمک گذاری منظم باشند اما اکثراً دارای الیگومنوره یا آمنوره هستند. غلظت سرمی گونادوتروپین های این گروه معمولاً طبیعی می باشد.

علل اختلالات تخمک گذاری شامل موارد زیر می باشد:

* نشانگان تخمدان پرکیستی (PCOS یا Polycystic Ovary Syndrome)
نشانگان تخمدان پرکیستی(PCOS) وضعیتی است که تخمدان‌های زنان و در برخی موارد غده‌های فوق‌کلیه بیش از اندازه‌ی عادی هورمون‌های آندروژن تولید می‌کنند. مقدار بالای این هورمون‌ها در فرآیند آزادسازی تخمک از تخمدان‌ها تداخل ایجاد می‌کند و کیسه‌هایی پر از مایع به نام کیست(سیست) درون تخمدان‌ها پدید می‌آید. چون زنان دارای تخمدان‌های پرکیستی در جریان تخمک‌گذاری نمی‌توانند تخمک آزاد کنند، این وضعیت عامل بسیاری از نازایی‌ها در زنان است.

در زنانی که دچار تخمدان‌های پرکیستی شده‌اند، فولیکول‌های نارس به هم می‌پیوندند و کیست‌های بزرگ‌تر یا توده‌هایی از کیست می‌سازند. درون فولیکول‌های به هم پیوسته، تخمک‌ها می‌رسند، اما فولیکول‌ها نمی‌ترکند تا آن‌ها آزاد شوند. در نتیجه، زنی با تخمدان‌های پرکیست اغلب بی‌نظمی‌های قاعدگی، مانند قطع خونروش(آمنوره) یا خونروش گاه‌گاهی(الیگومنوره)، را تجربه می‌کنند. این دسته از زنان به دلیل آزاد نکردن تخمک اغلب باردار نمی‌شوند.زنانی که چاق هستند خطر دچار شدن به تخمدان پرکیستی در آن‌ها بیشتر است.گرچه باردار شدن برای زنانی با تخمدان‌ پرکیستی دشوار است، برخی از آن‌ها به طور طبیعی یا با کمک روش‌های درمانی پیشرفته، باردار می‌شوند. البته، احتمال سقط چنین در این زنان از زنان دیگر بیشتر است.
خطر دچار شدن زنی با تخمدان پرکیستی به وضعیت‌های زیر نیز بالاست:

· دیابت(بیماری قند(

· شانگان سوخت و سازی(Metabolic syndrome) که گاه پیش‌ساز دیابت نامیده می‌شود. این نشانگان نشان می‌دهد که بدن نمی‌تواند مقدار هورمون انسولین را در خون به خوبی تنظیم کند.

· بیماری‌های قلب و عروق و فشار خون بالا

*آمنوره( (amenorrhea

آمنوره اولیه: هنگامی ست که دختر نوجوان نخستین عادت ماهانه خود را تجربه نمیکند. (فقدان کامل قاعدگی در زمان بلوغ).

آمنوره ثانویه: هنگامی ست که زن قبلا قاعدگی را تجربه کرده است اما ناگهان قاعدگی وی قطع می گردد.

علل کلی آمنوره ثانویه عبارتند از:

۱-تومورهای غده هیپوفیز.
۲-اختلالات تغذیه ای نظیر پرخوری عصبی وبی اشتهایی عصبی.
۳-مصرف برخی داروها مانند کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد افسردگی.
۴-اختلالات و نارساییهای تخمدانی. کیست و تومورهای تخمدانی.
۵-اختلالات غدد درون ریز نظیر نشانگان کوشینگ(CUSHING`S SYNDROME) که در آن سطح کورتیزول و هورمون آدرنال(فوق کلیوی) افزایش می یابد. و یا کم کاری و پر کاری تیروئید.
۶-استرس ها و تنشهای جسمی و عاطفی. استرسهای ناشی از سفر، شغل و یا امتحان دادن.
۷-کاهش سریع وزن.و یا چربی ناکافی در بدن.
۸-چاقی و افزایش وزن ناگهانی. میزان زیاد چربی در بدن فرآیند تخمک گذاری را مختل میکند.
۹-ورزش و فعالیتهای بدنی شدید، سنگین و مستمر.
۱۰-بیماریهای مزمن نظیر ورم مخاط روده بزرگ(COLITIS)، نارسایی کلیوی، دیابت کنترل نشده، سل، کم خونی و امراض کبدی.
۱۱-شیمی درمانی.

۱۲-بیماریهای مزمن روانی نظیر افسردگی.

۱۳-افزایش هورمونهای پرولاکتین و تستوسترون.

اهمیت ورزش ووزن ایده آل دربهبودباروری :
در تحقیقی که توسط متخصصین غدد داخلی انجام شد ۲۹ نفر از خانمهایی که به شدت لاغر بودند و تخمک گذاری نداشتند، انتخاب شدند.آنها وقتی وزن کافی به دست آوردند و به ۹۰ % از وزن

ایده آل خود رسیدند در طول ۳ سال ۲۴ نفر از آنها حامله شدند.در یک تحقیق دیگر در یازده نفر از ۱۳ نفر خانمی که دارای وزن بالایی بودند و تخمک گذاری نداشتند، بعد از کاهش وزن ، تخمک گذاری انجام شد و باردار شدند. انجام ورزش متعادل اهمیت دارد به دو دلیل،اول آنکه ورزش زیاد منجر به لاغری شده و می تواند تخمک گذاری را متوقف کند و دوم اینکه حتی اگر وزن طبیعی بدن حفظ شود فعالیت شدید ورزشی بیش از یک ساعت در روز ( دویدن، اسکی، شنا ) در تخمک گذاری مشکل ایجاد می کند.

در یک بررسی از ۳۴۶ خانمی که مشکل تخمک گذاری داشتند، نشان داده شده است که اکثر آنها روزانه بیش از یکساعت ورزش شدید انجام می دهند.بررسیها نشان می دهند که ورزش شدید اثر خود را بر ناباروری از طریقی دیگر و مستقل از کاهش وزن اعمال می کند.احتمالا آندورفین ها ( مخدرهای طبیعی بدن )می توانند در این امر دخیل باشند.آنها با افزایش سطح (( پرولاکتین )) خون در زنان تخمک گذاری ایجاد اختلال می کنند. عدم تخمک گذاری یکی از علل شایع ناباروری در زنان است. بیش‌تر زنان با عدم تـــخمک گذاری مزمن، دارای دوره‌های قاعدگی نامنظم و FSH طبیعی هستند(تیپ ۲ تعریف سازمان بهداشت جهانی).

پیش بینی وقوع تخمک گذاری در نحوه درمان این بیماران مفید بوده و توانایی پزشکان را در انتخاب

داروی مــــناسب و بی خطـــر افزایش می دهد. هدف از این مطالعه بررسی برخی عوامل مؤثر بر

تخمک گذاری در بیماران الیگومنوره نابارور بود که از آبان ۱۳۸۱ لغایت آبان ۱۳۸۲ به پزوهشکده

رویان مراجعه کرده بودند.

مواد و روش‌ها : درمجموع ۷۴ بیمار با قاعدگی های نامنظم و عدم تخمک گذاری مراجعه‌کننده، تحت

درمان با تاموکسی‌فن قرار گرفتند. عوامل مورد بررسی شامل علائم بالینی مانند رویش غیرعادی مو در ناحیه صورت(Hirsutism) و نمایه توده بدنی(BMI)، آندوکرین (FSH, LH, تستوسترون و انسولین)‌ و یافته های سونوگرافیک (اندازه گیری حجم و استرومای تخمدان) قبل از درمان بود.

پاسخ دهی تخمدان و تخمک گذاری با پایش سونوگرافی و اندازه گیری پروژسترون (در فاز لوتئال)

تعیین شد.

یافته‌ها : براساس آنالیزهای آماری,‌هیرسوتیسم,‌ BMI, غلظت LH سرم و نسبت LH/FSH و حجم تخمدان به عنوان پارامترها ی پیش بینی کننده تخمک گذاری شناخته شدند ( ۰۵/۰ (P≤. تفاوت آماری معنی داری بین سن,‌ مدت ناباروری,‌ نسبت FBS به انسولین ناشتا و تخمک گذاری مشاهده نشد.

استنتاج : نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که علائم بالینی شامل BMI و هیرسوتیسم‌ ،

وضعیت آندوکرین و شاخص‌های سونوگرافیک تخمدان زنان اولیگومنوره در مرحله قبل از درمان

می تواند در پیش‌گویی پاسخ تخمدان‌ها پس از تحریک با داروی تاموکسی فن مؤثر باشد.

*کاهش ذخیره ی تخمدانها

*نارسایی زود رس تخمدانها

*نقص فاز لوتئال

داروهای مصرفی

آنتی استروژنها

احتمالا با اشغال گیرنده های استروژنی هیپوتالاموس و هیپوفیز از ایجاد پس خور منفی به وسیله استرادیول جلوگیری می کنند. بنابراین، سطح سرمی FSH افزایش می یابد که منجر به تحریک رشد فولیکولی و تولید استرادیول فولیکولی می شود. هر چند مکانیسمهای دیگری نیز ممکن است دست اندرکار باشند

۱ـ کلومیفن: مؤثرترین دارو در درمان گروه ۲ است. این دارو در بیماریهای کبدی و وجود کیست های تخمدانی منع مصرف دارد. مقدار مصرف آن در شروع mg/day 50 طی ۵ روز متوالی می باشد.

در زنانی که دارای چرخه قاعدگی طبیعی هستند تجویز آن در هر زمان امکان پذیر است ولی اغلب در روز سوم تا پنجم قاعدگی طبیعی یا خونریزی های القا شده توسط پروژسترون تجویز می گردد. اگر تخمک گذاری صورت نگرفت مقدار مصرف آن در دوره بعدی (خون ریزی طبیعی یا القا شده توسط پروژسترون) افزایش می یابد. اگر تخمدان باز هم پاسخ نداد می توان افزایش دوز را تا مقدار mg/day 100 طی ۵ روز متوالی در دوره بعدی ادامه داد. اگر تخمک گذاری صورت گرفت این دوز را می توان به مدت ۶ تا ۱۲ ماه یا تا بروز حاملگی ادامه داد. مطالعات نشان داده که اکثر زنان در طول شش دوره درمان با دوزهای تا mg/day 100 به کلومیفن پاسخ می دهند. دوزهای بیشتر از mg/day ۲۰۰ و رژیم های طولانی تر ممکن است در بعضی زنان مقاوم به درمان موفقیت آمیز باشد. زنان چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک ممکن است به خوبی به القا تخمک گذاری توسط کلومیفن پاسخ ندهند. این زنان به انسولین مقاوم هستند و هیپرانسولینمی مربوط ممکن است در هیپراندروژنیسم وابسته به سندرم تخمدان پلی کیستیک نقش داشته باشد. طی مطالعه ای تحقیقاتی نقش متفورمین در القا تخمک گذاری در زنان

چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک بررسی شده است (۱). هرچند ظاهراً متفورمین به منظور القا تخمک گذاری در این زنان موثر واقع شده است ولی اثرات تراتوژنیسیته داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون در گسترش روز افزون مصرف آنها وقفه انداخته است.

۲ـ تاموکسیفن: تاموکسیفن نیز همانند کلومیفن یک آنتی استروژن است که قادر به القا تخمک گذاری می باشد. دوز معمول آن در شروع mg/day ۲۰ برای ۵ روز متوالی از روز سوم قاعدگی می باشد. تاموکسیفن کمتر از کلومیفن جهت القا تخمک گذاری استفاده می شود.

ارزیابی درمان با آنتی استروژنها

تقویمی که خون ریزی منظم در هر ۴ هفته را نشان می دهد، بیانگر چرخه هایی با تخمک گذاری است. همچنین افزایش دو مرحله ای دمای بدن می تواند شاهدی بر بروز تخمک گذاری باشد. همچنین انجام آزمایشاتی از قبیل سونوگرافی و ارزیابی سطح سرمی پروژسترون طی مرحله mid-luteal چرخه می تواند تعیین کننده باشد. هر چند سودمندی استفاده از روش تعیین LH در منزل سؤال برانگیز است ولی بعضی از زنان به تشخیص سریع تخمک گذاری اهمیت می دهند.تقریباً در ۸۰ درصد از زنان گروه II طی سه دوره درمان با کلومیفن تخمک گذاری صورت می گیرد. بعد از شش ماه درمان، احتمال وقوع حاملگی در هر دوره بدون توجه به تخمک گذاری منظم کاهش می یابد. به علاوه، در موارد درمان با دوز بالای کلومیفن احتمال بروز حاملگی کمتر می باشد که شاید به این علت باشد که دوزهای بالای کلومیفن باعث آسیب به موکوس گردن رحم و آندومتر می شود. وقوع حاملگی دو قلو و سه قلو به ترتیب ۹ و ۳ درصد است. احتمال بروز نقص در تولد مشابه حاملگی طبیعی است، بروز حاملگی نابجا افزایش نمی یابد و خطر سندرم تحریک بیش از اندازه تخمدان کمتر از ۱ درصد می باشد.

گونادوتروپین ها

از سال ۱۹۶۱ که از ادرار زنان یائسه گونادوتروپین هایی با فعالیت بیولوژیک LH و FSH به نسبت ۱:۱ استخراج شد (hMG)، این داروها در القای تخمک گذاری نقش اساسی را ایفا نموده اند. طی خالص سازی های انجام شده FSH خالص و خیلی خالص از ادرار استخراج شد تا این که در سال ۱۹۹۶ FSH نو ترکیب انسانی با درصد خلوص بالای ۹۹ درصد تولید شد. موارد مصرف گونادوتروپین ها عبارتند از: ■ افراد گروه اا که به درمان با کلومیفن پاسخ نداده اند.

■ افراد گروه ا که ترشحات هیپوفیزی کمی دارند و یا به عنوان خط دوم درمان در زنانی که دارای آمنوره وابسته به هیپوتالاموس می باشند.

مقدار مصرف: هدف از القای تخمک گذاری با گونادوتروپین ها (همانند کلومیفن) تشکیل یک فولیکول غالب می باشد. در یک چرخه قاعدگی طبیعی این هدف با افزایش گذرای غلظت سرمی FSH در ابتدای دوره به وجود می آید (۲). سپس غلظت کاهش می یابد تا از رشد فولیکولهای دیگر جلوگیری شود.

جهت دستیابی به یک فولیکول رشد یافته توسط گونادوتروپین های اگزوژن نیاز به رژیم های درمانی خاص می باشد. این رژیم ها عبارتند از:

۱ـ Low dose step up protocol

۲ـ Low does step down protocol

در رژیم درمانی Low does step up ابتدا FSH با دوز lu/day ۷۵ ـ ۵/ ۳۷ به صورت زیر جلدی یا عضلانی تجویز می شود و پس از ارزیابی با سونوگرافی و تعیین سطح استرادیول سرم اگر پاسخ مستدلی دیده نشد، مقدار مصرفی FSH بعد از ۱۴ روز افزایش می یابد.

افزایش تدریجی ۵ /۳۷ واحد در فواصل هفتگی تا حداکثر lu /day ۲۲۵ ادامه می یابد تا اینکه فولیکول غالب تشکیل شود سپس با تجویز h CG تحریک تخمک گذاری انجام می گیرد.

در رژیم درمانی Low dose step down مدت کوتاهی بعد از خونریزی طبیعی یا القا شده توسط پروژسترون FSH با دوز lu /day ۱۵۰ تجویز می گردد و تا زمانی که اندازه فولیکول غالب به بیشتر از ۱۰ میلی متر برسد درمان ادامه می یابد، سپس دوز مصرفی به lu/day 5/ 112 کاهش یافته و سه روز بعد به lu/day 75 رسانده می شود. در نهایت، با تجویز hCG تخمک گذاری القا می شود.

این پروتکل درمانی، تقلیدی از چرخه طبیعی می باشد. در مقایسه با رژیم step _ up از لحاظ کمتر بودن شیوع تحریک بیش از اندازه تخمدان و بیشتر بودن احتمال بروز رشد یک فولیکول ارجح می باشد، در نتیجه در این رژیم درمانی خطر حاملگی چند قلویی نیز کمتر است.

دوز کلی r FSH (FSH نو ترکیب) مورد نیاز کمتر از FSH خالص شده از ادرار می باشد ولی میزان بروز مشکلات درمانی در هر دو یکسان است. مطابق تحقیقی که انجام گرفته، کارآیی FSH خالص شده از ادرار و r FSH معادل یکدیگر می باشد (۳). FSH خالص شده از ادرار تا اندازه ای فعالیت LH نیز دارد در حالی که r FSH فاقد خاصیت LH می باشد.

تجربیات نشان داده که افراد گروه ا (دسته بندی WHO) که سطح سرمی LH در آ‎نها بسیار پایین می باشد (کمتر از IU/L ۵/۰) جهت تثبیت مقدار استرادیول فولیکولی نیازمند به hCG اگزوژن (یا LH نوترکیب) می باشند).

رژیم معمولی که برای درمان با گونادوتروپین ها به کار می رود به این صورت است که ۲، ۳ یا ۴ روز بعد از قاعدگی یا قاعدگی القا شده تجویز ۱ یا ۲ آمپول hMG (IU/day 150 ـ ۷۵)

شروع می شود و دوز مصرفی آن تا ۷ روز ثابت نگه داشته می شود. پس از آن، پاسخ دهی تخمدان با تعیین سطح سرمی استرادیول ارزیابی می شود. اگر پاسخی مشاهده نگردید افزایش مقدار h MG به اندازه ۱ یا ۲ آمپول در هر ۳ تا ۴ روز ادامه می یابد تا پاسخ مستدلی دیده شود. زمانی که حداکثر قطر فولیکول به mm ۱۸ـ ۱۶ رسید و سطح سرمی استرادیول به میزان pg/ml 250 ـ ۱۵۰ در هر فولیکول رسیده مطابقت کرد، IU 10000 ـ ۵۰۰۰ از hCG به صورت عضلانی تجویز می شود، متعاقب آن همانطوری که انتظار می رود تا ۳۶ ساعت بعد از تخمک گذاری، صورت می گیرد.

پایش رژیم های درمانی

با اندازه گیری قطر فولیکول ها با سونوگرافی می توان از چگونگی پاسخگویی تخمدان به گونادوتروپین های درمانی آگاه شد. اسکن ها معمولاً هر دو یا سه روز روی فولیکول های با اندازه متوسط انجام می گیرد. تجویز hCG (Iu 10000 به صورت عضلانی) در روزی که قطر فولیکول به بیشتر از ۱۸ میلی متر می رسد انجام می گیرد. اگر بیشتر از سه فولیکول بزرگتر از mm 16 شده باشند تحریک باید متوقف شود و h CG تجویز نگردد و استفاده از کاندوم جهت جلوگیری از حاملگی چند قلویی و تحریک بیش از اندازه تخمدان الزامی می باشد. اندازه گیری استرادیول سرمی ممکن است مفید باشد، زیرا غلظت بالاتر از حد طبیعی (n g/dl 40 ـ ۱۴) می تواند پیش درآمدی برای تحریک بیش از اندازه تخمدان باشد.

درمان ضربانی با GnRh: تجویز ضربانی GnRh با استفاده از پمپ انفوزیونی باعث تحریک تولید FSH و LH می شود، غلظت سرمی FSH و LH در حد طبیعی باقی می ماند و در نتیجه احتمال رشد چند فولیکول و تحریک بیش از اندازه تخمدان کمتر می شود. تجویز ضربانی GnRh در زنان گروه ا با ساختار هیپوفیزی سالم صورت می گیرد. تجویز داخل وریدی نسبت به تجویز زیر جلدی آن ارجح می باشد. جهت تقلید حالت طبیعی مقدار ۵/۲ تا ۱۰ میکروگرم GnRh در فواصل زمانی ۶۰ تا ۹۰ دقیقه تزریق می گردد. جهت جلوگیری از حاملگی چند قلو ابتدا باید از دوز پایین شروع کرده و به تدریج مقدار مصرفی را افزایش داد تا به حداقل دوز لازم جهت القای تخمک گذاری رسید، تجویز ضربانی GnRh ممکن است بعد از تخمک گذاری قطع شود و جسم زرد با hCG حمایت شود. خون ریزی که به شکل منظم هر چهار هفته رخ می دهد دلیل بر چرخه هایی با تخمک گذاری است. معمولاً اولتراسونوگرافی و اندازه گیری پروژسترون سرم برای پایش درمان لازم نمی باشد. میزان تخمک گذاری ۹۰ درصد و حاملگی ۸۰ درصد با این روش گزارش شده است.

آگونیست های دوپامین

آگونیست های دوپامین باعث مهار سنتز پرولاکتین و آزاد سازی آن از هیپوفیز می شوند و

جایگزینی برای دوپامین درون زا و آزاد شده از نورون های اینفندیبولار هیپوتالاموس به گردش خون باب می باشند. بروموکریپتین اولین آگونیست دوپامین به صورت گسترده جهت درمان هیپرپرولاکتینمی و عدم تخمک گذاری ناشی از آن استفاده می شود. اخیراً داروی کابرگولین از این دسته در دسترس قرار گرفته که به صورت اختصاصی تر به رسپتورهای D2 متصل می شود. مقدار مصرف بروموکریپتین در شرو ع mg 25/1 هنگام خواب می باشد و طی ۳ تا ۵ روز قابل افزایش به حداکثر mg/day 10 می باشد. مقدار مصرف

کاربرگولین در شروع به مقدار mg 5/0 در هفته می باشد. بسته به نوع پاسخ، دوز مصرفی به mg ۱ در هر هفته یا ۲ بار در هفته قابل افزایش می باشد. درمان در شروع حاملگی معمولاً قطع می گردد مگر در مواردی که ماکروپرولاکتینوما وجود داشته باشد که در این صورت طی حاملگی ادامه می یابد.

در پایان مروری گذرا بر القای تخمک گذاری در بیماران داوطلب برای IVF و رژیم درمانی آنها خواهد شد.

IVF Protocol

برای کنترل هرچه بیشتر چرخه تخمک گذاری یک آگونیست GnRh (مثل ۱ mg/day لوپرولایداستات به صورت S.C. ) به مدت دو هفته تجویز می گردد تا تولید گونادوتروپین های درون زا مهار شود.

در افرادی که دارای چرخه های بدون تخمک گذاری هستند و یا غلظت سرمی پروژسترون در آنها کمتر از nanomoI/L (3ng/ml) ۵/۹ می باشد، تجویز نوراتیندرون (۵ میلی گرم به صورت خوراکی به مدت ۱۰ روز) از سه روز قبل از شروع تجویز GnRh انجام می گیرد.

تجویز عضلانی h MG به مقدار IU/day ۳۰۰ ـ ۲۲۵ باعث تحریک رشد فولیکولی می شود و تجویز هم زمان آگونیست GnRh با حداقل مقدار، باعث پیش گیری از ترشح ناگهانی LH می شود.

مقدار تجویز hMG مطابق رشد فولیکولها (با بررسی سونوگرافی) و سطح سرمی استرادیول تنظیم می گردد. FSH نوترکیبی مؤثرتر از hMG می باشد و به زودی به عنوان فرآورده انتخابی خواهد شد (۵،۴).

هنگامی که فولیکولهای تخمدانی به بلوغ کامل رسیدند، تجویز hCG باعث تحریک تخمک گذاری می گردد. اندازه فولیکول (mm 1 Cool

و غلظت سرمی استرادیول (pg/ml 200) دو عامل تعیین کننده برای زمان بلوغ فولیکولها می باشد.

درمان جراحی تخمدان پلی کیستیک

ترجمه دکتر رویا پورقربان

تخمدان پلی کیستیک(پی سی او) امروزه شایعترین تظاهر اختلالات هورمونی در زنان در سنین باروری می باشد .شیوع (پی سی او) بین 4% تا 12% با تفاوتهای نژادی گزارش شده است .(1)این بیماری یک حالت پیچیده است که ارگانهای متعددی را تحت تاثیر قرار میدهد و ریشه تاریخی ان را در گزارشهای

در سال 1935 میتوان یافت . (2) که هفت بیمارStein and Leventhal

را با مجموعه علائم بالینی امنوره – ناباروری- چاقی- هیرسوتیسم و تخمدانهایی که بظاهر کیستهای فراوان داشتند گزارش نمودند. این حالت در ابتدا بعنوان یک اختلال باروری در نظر گرفته میشد ولی امروزه بیماریی تلقی میشود که عمیقا سیستم های قلبی عروقی – متابولیک و اندوکرین را تحت تاثیر قرار میدهد .

بقیه در ادامه مطلب........
مایکل تام و الن بی کوپرمن

درمان جراحی تخمدان پلی کیستیک

تشخیص

در سال 1990 سازمان بهداشت جهانی کنفرانسی را برای تشریح سیستماتیک سندرم تخمدان پلی کیستیک ترتیب داد که پایه و اساس توصیف دینامیک تر این سندرم در انجمن بیماریهای باروری و ناروری اروپا و امریکا در سال 2003 در روتردام برای تعریف (پی سی او) بود .

امروزه کرایتریای تشخیصی این بیماری وجود دو مورد از سه فاکتور اصلی زیر می باشد:

1-الیگو/ انوولاسیون

2- علائم کلینیکی یا ازمایشگاهی هیپراندروژنیسم

3- تخمدان پلی کیستیک (در سونوگرافی)

تشخیص همچنین باید با رد سایر اختلالات اندوکرین از قبیل

هیپر پرولاکتینمی – هیپرتکوز تخمدان – هیپر پلازی مادرزادی ادرنال

- سندرم کوشینگ و تومورهای تولید کننده اندروژن یا اکرومگالی (CAH)

(3) بررسی ازمایشگاهی اولیه در بیماران مشکوک به (پی سی او) باید به کمتر کردن طیف تشخیصهای افتراقی کمک نماید و شامل اندازه گیری تستوسترون تام سرم – 17 الفا هیدروکسی پروژسترون – ( برای رد

ازکاهش 21 هیدروکسیلاز ) و سطح دهیدرو اپی اندروسترون CAH

) – جمع اوری ادرار 24 ساعته برای اندازه گیری کورتیزول DHEA(

ازاد نیز به تشخیص سندروم کوشینگ کمک خواهد نمود .

(پی سی او) با افزایش مقاومت به انسولین همراهست و اندازه گیری میزان گلوکز و انسولین ناشتا نیز ممکنست بعمل اید هر چند این ازمایشات اختصاصی نمی باشند و گلد استاندارد کلامپ هیپر انسولینمیک – یوگلایسمسک معمولا مورد استفاده قرار نمیگیرد .

بطور کلاسیک (پی سی او) همچنین با افزایش سطح هورمون لوتئینیزه کننده نسبت به هورمون محرک فولیکولی همراهست هرمیزان واقعی این هورمونهای هیپوفیزی با شدت بیماری ارتباطی ندارد و برای اثبات کلینیکی بیماری نیز انجام انها ضروری نمی باشد .

پاتوژنز

بطور کلی پی سی او اختلال تخمدانیست ولی پاتوژنز دقیق این بیماری ساختمانهای بسیار دورتر از تخمدان را نیز شامل می شود . افزایش اندروژن بنظر میرسد در اثر افزایش ترشح ال اچ بهمراه افزایش پاسخ دهی بافت تکا تخمدان صورت میگیرد . اتیولوژی افزایش ال اچ نظر میرسد ثانویه به افزایش فرکانس پالسی ترشح هورمون ازاد کننده گنادوتروپین باشد . این افزایش فرکانس پالسی میتواند در اثر نقص ارثی در

ژنراتور ترشح پالسی هورمون ازاد کننده(GnRH pulse generator)

گنادوتروپین و یا در اثر کاهش سطح پروژسترون در گردش بدنبال کاهش تخمک گذاری و در نتیجه کاهش فید بک منفی ایجاد شده باشد . (4)

علاوه بر افزایش تولید اندروژن از تخمدان مقادیر در گردش سطح پروتئین متصل شونده به هورمون جنسی (اس اچ بی جی) نیز در پاتوژنز بیماری نقشی را ایفا می نماید . ارتباط معکوسی بین انسولین و اس اچ بی جی وجود دارد . انسولین موجب مهار ساخته شدن اس اچ بی جی در کبد میشود در نتیجه در شرایط هیپرانسولینمیک پی سی او مقدار اس اچ بی جی کاهش یافته و در نتیجه سطح تستوسترون ازاد افزایش می یابد . اندوژن های ادرنال نیز یک فاکتور ایجاد کننده در پی سی ام بشمار می ایند بطوری که حدودا 50% از زنان مبتلا سطح انها نیز افزایش می یابد . البته مشخص نیست که اختلال ادرنال در پیشرفت بیماری نقش داشته باشد .

تظاهرات کلینیکی

تظاهرات بالینی پی سی او با شرایط غالب اندوژن که وجود دارد دیکته میشود . علائم معمولا از زمان منارک اغاز میشوند و پوبارک زودرس شاید علامتی از پس سی او در دوران بلوغ باشد . عدم تخمک گذاری مزمن و بدنبال ان فقدان قاعدگی ممکنست منجر به هیپر پلازی اندومتر و در بدترین حالت کارسینوم شود . ناباروری نیز بعلت کاهش سیکل های همراه با تخمک گذاری در بیماران پی سی او شایع است . اخیرا ارتباطی بین

پی سی او - مقاومت به انسولین و سقط مکرر یافته شده است که البته مکانسیم ان مشخص نیست . هیرسوتیسم نیز یکی از علائم فنوتیپیک اصلی (پی سی او) می باشد افزایش رویش مو در بیماران (پی سی او) معمولا در اطراف صورت - لب بالا و چانه مشاهده میشود . ممکنست در موارد شدید رویش موی تیپ مردانه و ریزش موی تمپورال و رویش مو روی سینه نیز دیده شود .

بیماران (پی سی او) معمولا تخمدانهای بزرگ همراه افزایش استرومای مرکزی و فولیکولهای سیستیک محیطی دارند (شکل 1-6-9)معلوم نیست که ایا سطح پایه تولید فولیکول افزایش یافته یا روند برنامه ریزی شده (مرگ) از بین رفتن انها کاهش پیدا کرده است .(1) استرومای هیپرپلاستیک تخمدان حدود 25% از قسمت مدولاری تخمدان را تشکیل میدهد . کرایتریای سونوگرافی بصورت وجود 12 عدد یا بیشتر فولیکول 2 تا 9 میلی متر در هر تخمدان و/یا افزایش حجم تخمدان

در نظر گرففته میشود . (5)(>=10 ml )

مقاوت به انسولین و پیش زمینه دیابت تیپ دو نیز قسمتی از علائم کلینیکی را تشکیل میدهد . ابن مورد شامل 50% از بیمارن (پی سی او) میشود که چاق بوده و پاترن کلاسیک اندروئید ( افزایش نسبت کمر به هیپ و افزایش مقدار چربی ویسرال ) را دارند. اگر چه اکثر بیماران (پی سی او) از نظر کلینیکی در گروه کلاسیک جای میگیرند ولی همیشه افراد غیر چاق و بدون مشکل ناباروری نیز وجود دارند که علائم خفیفی از بیماری را بروز میدهند.

درمان

درمان تخمدان پلی کیستیک باید شکایت اولیه بیمار را مورد هدف قرار دهد حالا این شکایت میتواند ناباروری - علائم کلینیکی افزایش اندروژن و یا امنوره طولانی مدت باشد . در درصد بسیاری از بیماران درمان بیشتر روی متعادل سازی افزایش سطح در گردش اندروژن و برقرارسازی محور طبیعی اندوکرین با کاهش وزن یا بکمک عوامل فاروماکولوژیک استوار است . در بیمارانی که تمایل به بارداری ندارند ترکیبات پیشگیری از حاملگی خوراکی موجب کاهش استروئیدوژنز تخمدان شده و میزان

را نیز افزایش می دهند و از نظر بالینی قرصهای ضد حاملگی SHBG

ممکنست موجب کاهش هیرسوتیسم شده و با برقراری ریزش منظم از کانسر اندومتر نیز پیشگیری نمایند.

ضد قندهای خوراکی (انتی هیپر گلایسمیک) مانند متفورمین نیز اثبات شده است که مفید می باشند . اگر چه اطلاعات مبهمی وجود دارد ولی اکثر مطالعات کاهش سطح اندروژن - افزایش میزان پاسخ دهی به کلومیفن و برقراری تخمک گذاری را نشان داده اند. اخیرا یک مطالعه راندومایز ترایال دوسو کور – پلاسبو نتوانسته است تاثیر متفورمین در کاهش وزن یا فرکانس قاعدگی را در بیماران چاق مبتلا به (پی سی او) نشان دهد و پیشنهاد نموده است که خود کاهش وزن برای حصول این مقاصد بتنهایی عامل موفقیت بوده است . (6) تلاشهای بیشتری در حال انجام می باشد تا اندیکاسیونهای پروگنوستیک اینکه کدام مودالیته در هر شخص بخصوص میتواند موفقیت امیز امیز باشد تعیین گردد .

اکثریت زنان (70%) دارای (پی سی او) که در اثر عدم تخمک گذاری مزمن مبتلا به ناباروری می باشند به کلومیفن سیترات پاسخ میدهند و حدود 50% از این بیماران بدنبال این درمان حامله میشوند . (7) و بطور سنتی

درمان با گنادوتروپین دومین قدم در درمان کسانیست که به کلومیفن پاسخ نداده اند اگرچه با این روش ایجاد تخمک گذاری تک فولیکولی مشکل است و ریسک قابل توجهی برای ایجاد سندرم هیپر استیمولاسیون تخمدان وجود دارد . در حقیقت اطلاعات اخیری که از مرکز ما گزارش شده و هیپراستیمولاسیون کنترل شده تخمدان را با ای وی اف در ) COH(

در بیماران پی سی او مقایسه نموده است نشان میدهد که میزان حاملگی در ای وی اف سه برابر و میزان چند قلویی کمتر از یک سوم بوده است . ( Cool

لذا ما نتیجه گرفتیم اگرچه ای وی اف روشی بسیار تهاجمی در درمان ناباروری بشمار می رود ولی در بیماران پی سی او ای وی اف اگرچه روشی گرانقیمت و تهاجمی ولی " محافظه کارانه تر" است . با توجه به این میزان افزایش خطرات تمایل به تخریب مکانیکی بافت اضافی تخمدان بوجود امده است . کاهش توده فونکسیونل بافت تخمدان ممکنست تولید اندروژن در داخل تخمدان را کاهش داده و احتمالا سطح اف اس اچ را افزایش دهد. این تئوریی به اعمال اولیه اشتاین و لونتال یعنی برداشتن گوه ای تخمدان بر میگردد .( اگر چه این روش درمان جراحی بیماری از اوایل دهه 1980 کنار گذاشته شده است )اگر چه گزارش شذه بود که این تکنیک در اکثریت 90% از موارد گزارش شده موثر بوده است . (9) متاسفانه اگرچه وضعیت هورمونی بیمار بهتر شده و تخمک گذاری برقرار میشد ولی این تکنیک اغلب موجب بروز چسبندگی های شدید لگن و بدنبال ان ناباروری مکانیکی در اثر بیماریهای لوله میشد . در طول دو دهه گذشته لاپاراتومی در سطح وسیعی در این بیماران کنار گذاشته شده و لاپاروسکوپی جای ان را گرفته است .در حقیقت دیاترمی تخمدان بکمک لاپاروسکوپی ( بیشتر از طریق الکتروکوتر منو پولار)در بیش از 1000 بیماربا میزان موفقیت متفاوت گزارش شده است . اگر چه ایم مطالعات انقدر کم است که نمیتوان در موردنوع تکنیک بکار رفته نظری ارئه داد ولی راندومایز ترایال هایی که دیاترمی لاپاروسکوپی را با گنادوتروپین تراپی مقایسه نموده اند میزان حاملگی مشابهی را نشان داده اند . ( 7) دریل نمودن تخمدان بکمک لاپاروسکوپی به تغییر وضعیت هورمونی بیماران پی سی او بعد از عمل نیز کمک میکند . معمولا کاهش ال اچ و غلظت اندوژن و دی اچ ای اا سرم بعد از عمل مشاهده شده است . این کاهش در میزان اندروژن داخل تخمدان منجر به تولید فولیکولهای فانکشنال می شود . (10) سطح اینهیبین نیز بصورت دائمی تری افت می نماید و لی کلیه تغییرات هورمونی ایجادشده بنظر میرسد که در میزان مقاومت محیطی نسبت به انسولین تاثیری ندارد .هر چند الکتروکوتر بخوبی مورد مطالعه قرار گرفته است دریلینگ توسط لیزر و نیز تکنیک گرفتن بیوپسی های متعدد نیز بکار گرفته شده است .تخمدان ابتدا با فورسپس گراسپینگ لاپاروسکوپیک گرفته میشود سپس یک سوزن منوپلار 8 میلی متر بازاویه 90 درجه وارد کورتکس تخمدان میشود و یک سری سوراخ روی تخمدان بدین طریق ایجاد میشود . ابتدا برای ورود به کورتکس از جریان کاتینگ 100 وات استفاده میشود که بدنبال ان بمدت 2 ثانیه جریان کواگولاسیون 40 وات بکار میرود .تمام طول سوزن ممکنست داخل تخمدان شود با توجه به اندازه تخمدان تعداد 10 تا 15 نقطه پانکچر میشود تا بافت تخمدان بمقدار کافی تخریب گردد سپس قبل از خارج نمودن تروکار ها سطح تخمدان بخوبی با محلول کریستلوئید شستشو داده می شود . قابل توجه اینست که بدنبال افزایش مقدار چسبندگی ها و اسیب بیشتر به کورتکس تخمدان استفاده از لیزر در حال کاهش است .

اگر چه دریلینگ لاپاروسکوپیک تخمدان موثر بوده و با فواید زیادی از قبیل افزایش تعداد سیکلهای تخمک گذاری – مدت زمان نسبتا کم عمل جراحی – کاهش میزان سقط خودبخود و کاهش میزان چند قلوزایی همراهست مضراتی نیز ممکنست داشته باشد اخیرا در مقاله ای عنوان شده است که دیاترمی دو طرفه تخمدان ممکنست با کاهش رزرو تخمدان همراه باشد این مولفین عنوان کردند که دریلینگ یکطرفه ممکنست نتایج قابل مقایسه داشته و اثرات دراز مدت ان نیز کمتر باشد .(11)حتی با لاپاروسکوپی نیز گاهی چسبندگیهای لوله ای تخمدانی قابل توجهی بعد از عمل ایجاد میشود که ممکنست بدین ترتیب باروری مختل گردد . با این خطرات احتمالی ایاتروژنیک که برای بیمار وجود دارد انتخاب بیمار برای استفاده از این روش باید بدقت صورت گیرد . شاید اولین مقاله اشتاین و لونتال بهترین نشانه ما برای درمان باشد . انجام رزکسیون گوه ای با لاپاراتومی در بیماران انها موجب بازگشت باروری شد که بر این اساس تئوری انها مبنی بر انباشته شدن مکانیکی بافت بیمار تخمدان با فولیکولهای فاقد سیگنال لازم برای مرگ برنامه ریزی شده مطرح گردید. البته پاتوژنز واقعی پی سی او هنوز مشخص نیست و اینکه انتخاب یکی از روشها یا ترکیبی از انها از قبیل داروهای پایین اورنده خوراکی قند خون – مدولاتور های انتخابی رسپتور استروژن – مهار کننده های اروماتاز – قرصهای ضد بارداری خوراکی – تغییرات رزیم غذایی و/یا ازبین بردن بافت اضافی تخمدان بروش های مکانیکی بهترین روش درمان این بیماری باشد هنوزاطمینان کامل وجود ندارد و باید بر حسب شرایط بیمار تصمیم گرفته شود . چیزی که واضح است اینست یک روش درمانی مولتی سیتم باید در درمان این بیماری بکار گرفته شود تا حفاظت قلبی عروقی – قدرت باروری اپتیمال و کاهش ریسک پروسه های نئوپلاستیک در دراز مدت حاصل اید .